举世医药网 > 医药资讯 > 行业新闻 > 正文 重抓病历规范治理 促成西医诊疗尺度化2010/8/31 浏览数：

病历品质治理是病院科学治理的主要内容，对于增强内在设置装备摆设，提高医疗品质，促成西医、中中医联合医疗尺度化、规范化设置装备摆设，提高科学治理程度有着主要的作用。

西医病院基本都颠末了等级评审，于提高病历书写品质方面多数有一套较为科学完备的治理办法以及查核系统，对于运转病历及归档病历周密监控，使住院病历书写品质年夜为提高，出格是于情势、工程的完备、内容规范方面效果显著。

但于反应医师诊疗程度的内容方面短缺不少，且西医特点不强。究其缘故原由，笔者以为重要是病历书写缺少个性特色，病历年夜多中规中矩，记载平庸，统一书写者病历相通，以至统一科室病历也相称近似。根据西医病历书写规范审查，正常都没有年夜的弊端，可就是让人觉得乏味，真正反应书写程度以及诊疗程度的工具未几。

规范当然有其利益，同一整洁，易在评价，这无可厚非；但于某些西医病院实行病历品质治理中却呈现了问题。

于规范的严酷要求下，当病历品质提高到必然水平后便阻滞不前了。很多专科常常接触的病种就那末几种，重复书写近似病例单调单一。出格是西医辨证辨病依据，中中医辨别诊断，差别患者的病历险些没有甚么变迁以及新意，长此以往，诊断程度、思维体式格局被监禁，低条理反复，医治方案缺少多样性、怪异性以及立异，医师的个性特色患上不到表现，拦阻了诊疗程度以及病历书写品质的提高。

又如妇产科中的安产，骨伤科的骨折，微创医治胆石症，眼科的白内障等，接诊时套用西医病历书写规范，辨证、辨别诊断写了许多，但辨证了半天，终极照旧手术医治，西医中药涓滴未用，导致病历与临床现实脱节，缺少逻辑性。以是笔者提议于顺从规范的条件下，应鼎力大举倡导于病历书写中表现现实与小我私家特点，审评也可矫捷看待，部门专科病历可精简没必要要的内容，凸起重点，凸起特点。一则可以使阐发与医治一致，二则可以使医师从冗长的病历书写中节约出精神以及时间用在临床医治。

别的，病历中可按照需要插手表现医者拿手的内容，如西医相宜技能、单方验方、平易近间疗法、特点伎俩、针灸按摩推拿、疾病的最新进展、进步前辈技能、参考文献、独到见解等，促使医务职员接管新闹事物。如许才气让病历内容越发充分、有价值，真正表现医疗程度，成为临床医教研事情ky的无力保障。